新华日报
2019年05月06日
新华日报
第11版:经济周刊·财经圈

十余年探索,建立医疗风险分担机制新模式——

医责险,让“阳光”更好照亮现实

耿玉和摄 视觉江苏网供图

新橙头条

5月1日,南京市创新型医疗责任保险服务医患矛盾化解工程运行满两年。这个被誉为南京“新一轮”医责险,在南京市卫健委主任方中友看来,基本起到了为政府分忧、为医疗机构解难、为患者依法维权、为社会和谐创建的积极作用。

让保险参与化解医疗纠纷,我省自2007年开始探索医疗责任保险制度(简称“医责险”)。对于医疗纠纷这样一个备受社会关注、且具有复杂性、尖锐性和长期性的矛盾,保险该如何介入?在经过了十余年的探索之后,我省启东率先破冰,随后南京、淮安也建立了具有本地特点的医责险模式。

医责险一度相关各方都不满意

“进展很慢,不温不火,效果不理想。”江苏银保监局副巡视员王宝敏如此评价进行了十余年的医责险,本是为调解医患矛盾产品,却出现了医院、保险公司、患者、政府都不满意的僵局。

分析其原因,王宝敏认为,对医疗责任保险缺乏正确的认知,利益相关方均站在自己的角度,公说公有理,婆说婆有理。具体看,保险公司将该业务作为普通的保险业务,只管拿保费、付赔偿,而在理赔时无话语权,认为医疗风险水太深,积极性减弱。医院则认为,缴纳的保费反而成了负担,因为该迁出院外处理的医疗矛盾,仍主要靠医院自身来解决,保险公司既没有发挥转移风险的作用,也不能解决医疗纠纷。

从2007年至2015年,该保险没有发挥本该有的作用。“甚至个别地方暂停了由商业保险机构承保的做法,改由政府出面来做。”王宝敏说。

从全球来看,医疗纠纷是世界各国面临的共同难题。

江苏省肿瘤医院副院长张勤说,发达国家处理策略是在采用协商、行政调解、诉讼3种方式基础上,辅以法制化的补偿机制。以美国为例,上世纪70年代开始尝试把庭前审核、调解、仲裁等方式作为解决纠纷的主要手段,解决了80%的纠纷。

反观国内,张勤认为,以协商为主要形式的医疗纠纷处理方式,使得医疗纠纷规避了法律的监管,医患之间的自由博弈容易导致纠纷升级,进而演化成社会性事件;以行政部门为主体的仲裁机构难以获得患方的信任,致使这一法律主体形同虚设,未能发挥应有的作用;经济赔付缺乏风险分担机制和法定化的标准,使得医患双方的权益得不到保障,由此加剧了医患关系的对立。

那么,到底谁说了算?僵局,一直到2014年才打破。

启东破冰“医责险+大调解”模式

2014年,启东在既有社会大调解成功经验的基础上,该市综治办、法院、公安、司法、卫生、财政、民政、金融办、大调解中心等9个部门合力推动,成立了启东市医疗纠纷人民调解委员会(简称启东医调委)。该市政法委书记朱志强提出,将矛盾最为集中的医疗纠纷领域交由第三方保险经纪公司办理,通过医责险+大调解的模式,建立了“保、调、赔、防”相结合的医疗纠纷化解机制。

从2014年8月至今,启东医调委共受理医疗纠纷案件275起,涉及赔偿诉求4389.39万元,经调解后实际赔付金额约990.85万元。该市因医患纠纷引起的医闹次数、出警次数、赔款金额同比大幅下降。

启东此举,打破了全省医责险的僵局。

江泰保险经纪股份有限公司副总裁吴跃霞认为,在医责险范围内,需要处理好两大矛盾:即投保医院和保险公司之间信息不对称、需求不明确形成的医保矛盾,医患双方基于信息不对称形成的矛盾。

“医责险能否推动,只保不调不行、调赔不结合也不行,调解工作是医责险服务的核心。”她说。

然而,如何保证调解的中立性、专业性、客观性?这也是问题的关键所在。“医疗纠纷的特殊性,就在于其专业性。因此,需要成立由医学专家、法律专家、医调委、保险人、经纪人组成的评鉴委员会,进行匿名评鉴。这样一来,保险的定损理赔权就从保险公司、医院等手中转向了专家组。”江泰保险经纪股份有限公司江苏营业部总经理丁红说,由专业评估鉴定进行定性定责定损,厘清了各方责任,加上调解,最后达成和解。

保险经纪公司独立于政府和医、患、保三方,较好地解决了过去医疗机构和保险公司既当运动员又当裁判员的问题。保险经纪公司从市场上招投标选取商业保险公司、保险产品,做出最优组合,是各方利益的协调者。“位置摆不正,这个事情就无法干下去。”王宝敏说。

一体化医疗风险分担机制亟待构建

2017年,南京、淮安纷纷借鉴启东经验,因地制宜建立了自身的医责险模式。

2017年5月1日,南京市创新型医疗责任保险服务医患矛盾化解工程试运行。该市卫生健康委员会医政处处长李正斌说,南京搭建了医疗纠纷一体化处理平台的调解中心和赔处中心,共同构建“医疗风险隔离带”,形成一体化的医疗风险分担机制。其中,司法部门成立的调解中心负责医疗纠纷调解工作,赔处中心负责保险理赔及医疗安全风险管理工作,主要服务投保人。截至今年4月30日,赔处中心接到医疗纠纷报案1207件,受理迁出医疗纠纷案件819件,已完成保险赔偿金额2800余万元,赔付金额到位率100%。

在淮安,于2017年8月份建立了“1+6”的创新模式化解医疗纠纷。“1”即医患纠纷调处综合服务平台,“6”即政法委、卫计委、司法局、公安局、江泰公司、共保体成员等六方协调。“集中统一参保,实现了风险的有效分散,有效地调动了保险公司承保的积极性。”该市卫生健康委员会副主任俞伟男说,截至今年4月30日,该模式已经完成保险索赔案件153起,成功迁出纠纷51起。

虽然破冰,但是医责险还有更多领域亟待拓展。医疗行为过程是高风险过程。据不完全统计,在医患纠纷中,30%是院方侵权责任,70%是医疗意外,而医责险所能覆盖的仅是医疗机构侵权责任所造成的风险,除此之外,医师职业责任、医疗耗材产品责任、医疗意外等多种风险也尚未能得到有效转移,医疗安全风险敞口较大。这也为进一步完善医疗风险分担机制、建立健全医疗机构综合风险保障制度提出了更多的要求。

目前来看,全省其他地区、尤其是县一级公立医院的医责险也亟待加快推进步伐,更好地满足患者、医院、政府等各方需求。

僵了十来年的医责险,借助于专业第三方轻松化解。这也给我们一个启示:跳出原有的框框看纠纷化解。比如在工业生产安全领域,可以借鉴医责险的运行模式,建立一套由第三方运行的安全责任保险。

本报记者 赵伟莉

本报实习生 双 爽

集团数字报刊 : 新华日报 | 扬子晚报 | 乡村干部报 | 南京晨报 | 江苏经济报 | 江苏法制报
2019-05-06 十余年探索,建立医疗风险分担机制新模式—— 1 1 新华日报 c627665.html 1 医责险,让“阳光”更好照亮现实