新华日报
2018年02月06日
新华日报
第10版:民生

临终医疗服务亟待打通“最后一公里” ——

安宁疗护,让生命有尊严地逝去

新华调查

4岁的童童(化名)去年国庆节后一直喊肚子疼,到医院检查发现已是恶性肿瘤晚期,去年12月出现骨转移、肝脏肿大、下肢瘫痪等症状,孩子生命垂危。经人指点,孩子入住南京四五四医院疼痛科接受安宁疗护,通过药物手段解除疼痛,孩子精神状态有所好转,于今年1月安详离去。童童的妈妈伤心之余也感到欣慰:“孩子是在爱的怀抱中有尊严地走的。”

目前,这类为疾病终末期患者提供身体、心理、精神等方面照护和人文关怀的安宁疗护,在我省已经起步。

避免过度治疗,

呵护生命直至最后

“安宁疗护不是让患者消极地等待死亡,而是在不增加痛苦的前提下尽量延长其生命。”四五四医院疼痛科主任周宁说,接受安宁疗护的患者普遍体力改善、情绪愉悦、免疫力增加,还出现很多生命得到延长的案例。

51岁的张老师去年3月查出鼻咽癌晚期后,来到南京鼓楼医院肿瘤科宁馨病房,预约安宁疗护。在生命倒计时的6个月里,张老师和亲朋一一告别,处理各种事务,并实现自己最后一个愿望——成为该院肿瘤细胞检测新方法研究首例志愿者。

鼓楼医院肿瘤科护士长袁玲介绍,安宁疗护通过“全程、全人、全家、全方位、全团队”工作方式,着重控制缓解患者的痛苦和不适,不做过度治疗、过度检查、过度抢救,花费可控。

“爸爸在医院住了50多天后去世,总共花了四万块钱,日均800元。”王权(化名)告诉记者,他父亲去年11月份发现胃腺癌晚期,明确提出不手术治疗,最终在四五四医院安详离世。

记者在去年一季度江苏省三级医院14个单病种医疗信息中,选择“胃恶性肿瘤治疗支出”查看,按平均住院16.31天计算,日均花费约2700元。而安宁疗护日均花费不足千元,相当于通常治疗费用的1/3、ICU(重症加强护理病房)费用的1/10。

有标准缺配套,

办好事得贴钱

去年1月,国家卫计委印发《安宁疗护中心基本标准》和《安宁疗护中心管理规范》,要求较高,地方配套落地与之相比还有不少差距。目前,省内建有10多个安宁疗护机构,累计收治近千名患者,运行普遍艰难。

“要求床位至少50张,可能吗?我们肿瘤科的康复与舒缓治疗中心月月亏损。”南京小行医院院长周明飞说,安宁疗护用药少、检查少,又不能多收费,加上药品、耗材基本零差价,收入有限。虽然团队中的心理医生、芳疗师等大多是志愿者,仍入不敷出。“目前是床位越多,亏得越多、医院贴钱越多。”

“护理收费太低。”袁玲说,按上级标准,安宁疗护中心每10张床至少配备4名护士,因为安宁疗护基础护理工作量非常大,一次癌性伤口换药可能得让护士花1-2小时,可按照《江苏省医疗服务价格手册》规定,护理收费每天最高36元,难以体现护士劳动价值,因此安宁疗护岗位招人难。

医保有限制,影响病患来源。无论公立医院,还是民营医院,都不能逾越“人均人头比”和“次均费用”两条医保高压线,即有封顶要求。而公立、民营护理院,都面临90元日结“大限”。作为南京江宁区民政部门直属的公办护理院,沐春园护理院面临无人愿去的尴尬。护理院运营经理高成成介绍,该院医保采取日结方式,一天90元,除去30元床位费、5.6元护理费、1元诊疗费,医保中可用药费只有53.4元。“我们曾经收治一位血液病患者,必须用抗生素控制高烧,可挂一次水就要几个90元,药费根本不够用,超出部分只能患者自己承担,有些患者只好回医院住院。”

去年3月起,民办南京泰乐城护理院已接收18位病人。这家护理院主要面向肿瘤病人,住进这里的以中风、脑损、呼衰、心衰等慢病患者为主。护理院梁院长给记者算了一笔账,每日每床至少收费300元才能维持,可这里单间128元/日床,最高级别护理费用119元/日床,伙食20元/日床,即使按最高标准收齐,每天每床还亏33元。他坦承:做亏损事,主要为维护和上级医院良好关系,并提升护理院社会形象。

滞后的考核评价体系,也难以形成积极导向。作为整合医学,安宁疗护需要多学科团队长久支撑,可临终病人往往住院时间长,这让科室难以应对床位周转率、平均住院天数等考核。一旦科室不达标,除影响医护人员工资绩效,还影响医院等级评价等“大局”,因此,很多医疗机构不愿开展安宁疗护。

对接社会需求,

加大投入保障

我省是全国老龄化程度最高省份之一,面临慢病患病率高、失能伤残发生率高等严峻挑战。据去年相关统计,全省居民主要死亡原因前三位分别为恶性肿瘤、脑血管病和心脏病,占死亡总数的66.98%。这也从一个侧面说明,安宁疗护社会需求日益增长,可提供服务的空间很大。去年12月,省卫计委要求各设区市以社区卫生服务中心、乡镇卫生院、护理院等为重点设置安宁疗护床位,就近接收符合条件的疾病终末期患者,逐步开展服务,并将其列入社区卫生服务中心的基本服务目录。

“安宁疗护是一项长期工作,需要加大对患者及家属、医护人员的‘优逝’教育,提高全社会安宁疗护意识。”南京护理学会理事长陈湘玉建议,政府要将推广安宁疗护列入民生实事范畴,并纳入医院考核加分项目,体现以人为本导向。

要做好这项工作,当务之急是确定纳入对象和进入时机,完善收治标准制订,建立科学标准化的操作路径和流程。根据医院等级、医生资质、护理标准,相应提高安宁疗护服务费、护理费标准,以及各项评估、心理治疗、哀伤辅导等项目收费标准,提供多形式服务套餐,满足不同群体需要。

突破体制障碍,加大投入保障。扩大安宁疗护机构医保准入范围,增加财政补贴,建立基地开展专业技术培训,改变目前从业者不少是兼职、专业性不足现状,提高疗护人员服务水平,并及时总结推广苏州、南通、徐州等地长期护理保险制度试点经验。

要鼓励探索创新,利用社会资源、引入社会资本拓展安宁疗护领域,优化服务结构,形成多元服务体系。安宁疗护目前主要还是面向恶性肿瘤晚期患者,与面广量大的心脑血管、慢性呼吸系统疾病临终患者需求极不适应,对中青年患者以及白血病、先天遗传疾病儿童的需求也关注不够,这些短板都有待补齐。 本报记者 杨 昉

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